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POR YOLANDE LOFTUS
Fuente: Autism Parenting Magazine | 28/06/2021
Fotografía: Pixabay.com
El comportamiento repetitivo puede ser una característica del autismo, pero podría ser algo más…
Su hijo autista comienza a aclararse la garganta repetidamente, y aunque el comportamiento repetitivo puede ser una característica del autismo, usted se pregunta si el comportamiento puede ser una condición comórbida o algo más…
Muchos padres desearían saber exactamente cómo se sienten sus hijos; tal vez así podrían calmar y tratar todos sus síntomas con mayor eficacia. Cuando los niños autistas muestran un comportamiento repetitivo, más que entender el porqué, los padres suelen preocuparse justificadamente por las condiciones comórbidas.
Ciertos comportamientos repetitivos como las estereotipias (un movimiento rítmico, ritualista y no funcional) se asocian a los trastornos del espectro autista. Un ejemplo de este tipo de comportamiento puede verse cuando un niño agita su mano rítmicamente delante de su cara.
Pero no todos los movimientos repetitivos son estereotipias. Puede haber algo más en el comportamiento, ya que puede haber una conexión entre el autismo y el síndrome de Gilles de la Tourette. También hay otras condiciones, y ciertos medicamentos, que pueden causar tics.
Para los niños, las definiciones y la clasificación de los tics pueden ser irrelevantes, sino que el impacto del comportamiento en su vida escolar, social y cotidiana puede ser su principal preocupación. Si el mundo pudiera entender que un tic no es algo que se pueda detener fácilmente a voluntad, y que sentirse avergonzado por el comportamiento puede, de hecho, empeorarlo...
Las personas que padecen un tic describen el impulso previo o premonitorio como algo parecido a un picor, una sensación incómoda que se acumula en el interior. Una vez que se realiza el tic se experimenta un alivio temporal.
Bastantes personas, especialmente los niños, pueden identificarse con esto, ya que los tics transitorios no son en realidad tan raros. Aunque la mayoría de nosotros tiene algunas ideas vagas sobre los tics de comportamiento, nuestra idea de los tics se sitúa principalmente en el ámbito de los movimientos faciales y las sacudidas de los hombros. Los trastornos de tics son mucho más que eso y los niños que los padecen suelen necesitar intervención y apoyo.
¿Qué es un tic?
Los trastornos de tics son trastornos del neurodesarrollo que suelen aparecer en la infancia y pueden ser comórbidos con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el autismo o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Un tic puede describirse como un movimiento o sonido de breve duración que interrumpe el comportamiento normal. Los tics son movimientos o vocalizaciones involuntarias que se producen de forma repentina y repetitiva. Aunque el tic o el comportamiento suele ser repetitivo, no es rítmico.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª ed.; DSM-5; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) incluye tres tipos de trastornos por tics para ayudar al diagnóstico: Síndrome de Tourette, Trastorno de tic motor o vocal persistente (también denominado crónico) y Trastorno de tic provisional. Para la clasificación es importante tener en cuenta si el tic de su hijo autista ha estado presente durante más o menos de un año.
En este artículo, se discutirán los diferentes tipos de trastornos de tics, no para facilitar el autodiagnóstico, sino para ayudar a alertar a los padres sobre los síntomas que pueden necesitar una evaluación más profunda y un posible diagnóstico por parte de un profesional. Su hijo autista puede tener TDAH u otras comorbilidades y esto puede causar confusión sobre los síntomas. Por eso es importante buscar un diagnóstico preciso que tenga en cuenta la historia del niño y las condiciones coexistentes.
Síndrome de Tourette
El síndrome de Tourette (o trastorno de Tourette, como también se denomina) es una enfermedad compleja del neurodesarrollo. Para diagnosticar el síndrome de Tourette deben cumplirse ciertos criterios: por ejemplo, su hijo debe tener dos o más tics motores y al menos un tic vocal.
Algunos ejemplos de tics motores pueden ser los siguientes:
Movimientos de la cabeza
Parpadeo o sacudidas de los ojos
Sacar la lengua
Encogimiento de hombros
Muecas faciales
Movimientos bruscos de la nariz
Algunos ejemplos de tics vocales pueden ser los siguientes:
Aclarar la garganta
Olfatear
Gruñir
Toser
Gritar y chillar
Los tics vocales complejos también pueden significar que un niño repite sus propias palabras o las de otros. La repetición de lo que otros dicen se denomina ecolalia y es un síntoma tanto del autismo como del síndrome de Tourette.
Otro tic vocal complejo es la coprolalia, que implica la aparición involuntaria de vocalizaciones inapropiadas u obscenas. Esto puede causar graves trastornos en muchas áreas de la vida de una persona. Menos del 20% de los individuos con síndrome de Tourette tendrán una ocurrencia de este síntoma en su vida (Freedman, 2009). Ya sea debido a la representación de los medios de comunicación o simplemente un reflejo de la humanidad, el tic conductual de pronunciar palabrotas se convirtió en el estereotipo del síndrome de Tourette. Aunque parece ser la parte del trastorno de Tourette sobre la que la mayoría de la gente quiere saber más, todavía no se entiende bien y se necesita más investigación.
Además de tener dos o más tics motores y al menos un tic vocal, como se ilustra en los ejemplos anteriores, el niño debe empezar a mostrar tics antes de cumplir los 18 años. El niño debe haber tenido esos tics durante un año, y no debe estar tomando ninguna medicación que pueda ser la causa de ese comportamiento (tics).
Incluso si muchos de estos síntomas están presentes, los padres pueden seguir preguntándose si dichos síntomas pueden atribuirse al autismo o si su hijo tiene Tourette además de estar dentro del espectro. Un estudio (Darrow et al., 2017) concluyó que las tasas más altas de trastorno del espectro autista (TEA) entre los niños con síndrome de Tourette pueden deberse a la dificultad para distinguir los tics complejos y los síntomas del TOC del autismo.
Los autores concluyeron además que es esencial un examen cuidadoso de los síntomas específicos del autismo (Darrow et al., 2017). Esto habla una vez más de la importancia de un diagnóstico (profesional) preciso.
Trastorno de tic motor o vocal persistente
Aunque esta condición comparte algunos criterios diagnósticos con el síndrome de Tourette -como el inicio antes de los 18 años y la persistencia de los tics durante más de un año-, los tics motores y/o vocales múltiples no son requisitos diagnósticos. Un solo tic o múltiples tics motores o vocales (no ambos) cumplirían los criterios diagnósticos de un trastorno de tic motor o vocal persistente.
El trastorno de tic motor o vocal persistente es una condición menos grave que el síndrome de Tourette. El siguiente trastorno de tic, a menudo descrito como la condición de tic más común y menos grave, se denomina trastorno de tic transitorio o provisional.
Trastorno de tics provisional
Para cumplir los criterios diagnósticos del DSM-5 para un trastorno de tic provisional, éste debe producirse antes de que el niño cumpla los 18 años y los criterios diagnósticos del síndrome de Tourette y del trastorno de tic motor o vocal persistente nunca deben haber sido cumplidos por el niño.
Muchos niños desarrollan un tic y éste desaparece sin ningún tratamiento ni atención. Incluso puede cesar y volver a aparecer durante un periodo de tiempo.
El estrés y la ansiedad exacerban los tics, ¿o no? Un estudio de Conelea et al. (2014) descubrió que la frecuencia de los tics en todo el experimento no aumentaba durante los períodos de mayor frecuencia cardíaca, como cabría esperar. Los autores concluyeron que los resultados sugeridos (que indican que las exacerbaciones de los tics posiblemente no estén vinculadas a una mayor excitación fisiológica) significan que es necesario seguir investigando en este campo.
Estereotipias
Cuando se examinan los diferentes trastornos de tics, se hace evidente lo difícil que debe ser el diagnóstico, especialmente si también están presentes trastornos como el TDAH o el TOC. En un niño autista, los tics también pueden confundirse con estereotipias.
Las estereotipias que presentan los niños autistas se distinguen de los tics en que son rítmicas y parecen no tener propósito. Tampoco tienen el impulso premonitorio que precede a un tic y el posterior alivio una vez que se realiza el tic. Además, las estereotipias suelen tener un inicio más temprano que los tics. Las estereotipias suelen aparecer antes de que el niño cumpla los tres años, mientras que los tics suelen aparecer cuando el niño tiene alrededor de seis años.
Ejemplos de estereotipias en el autismo son el aleteo de manos y el balanceo del cuerpo. Cuando observe un determinado comportamiento repetitivo en su hijo autista, puede ser difícil establecer si se trata de un tic o de una estereotipia; incluso si determina que el comportamiento está relacionado con un trastorno de tics, necesitará que un profesional determine si el niño tiene el síndrome de Tourette u otro trastorno de tics. Para un diagnóstico preciso y una intervención temprana, proporcione a su médico todos los detalles posibles sobre el inicio y las características del comportamiento repetitivo.
¿Cómo afectan los tics a un niño?
La mayoría de las personas que comparten su experiencia de un tic hablan de una sensación específica que precede al tic. Un estudio realizado por Reese et al. (2014) presentó los fenómenos sensoriales (autoinformados) experimentados antes de un tic de adolescentes y adultos con síndrome de Tourette o trastorno de tic crónico.
Las sensaciones más comúnmente respaldadas antes de un tic fueron descritas como energía que necesitaba escapar, sensación interna de estar enrollado y sentimientos de tensión (Reese et al., 2014). La mayoría de los participantes en este estudio informaron que los sentimientos o sensaciones, descritos anteriormente, desaparecen después de hacer o completar un tic.
Es difícil imaginar esta acumulación interna, varias veces al día, especialmente para un niño. Una sensación de presión, energía enrollada, sólo para ser aliviada por un tic socialmente estigmatizado. Y con este refuerzo negativo el ciclo de comportamiento continúa.
Tengo vagos recuerdos de ser un niño pequeño en la iglesia reprimiendo una tos seca. Los ojos llorosos y la garganta en llamas; la idea de dejar escapar la tos en ese espacio grande, silencioso y sagrado, horripilante y eufórico a partes iguales.
No tengo ni idea de por qué consideraba que toser era una intrusión, pero la idea de tener un impulso que sólo puede aliviarse mediante un comportamiento que puede estar mal visto debe ser aterradora para un niño pequeño. Especialmente en un entorno escolar en el que los niños suelen meterse con cualquier comportamiento considerado diferente.
Los estudios descubrieron que los niños con síndrome de Tourette experimentaban más acoso, victimización y perpetración que los niños sin esta condición (Charania et al., 2021). Otros estudios también encontraron que los niños con síndrome de Tourette eran más propensos a experimentar desafíos escolares como tener que repetir un grado (Claussen et al., 2018).
Por supuesto, el síndrome de Tourette es el más grave de todos los tics; muchos tics infantiles son temporales, muchos desaparecen sin intervención después de menos de tres meses. Otra noticia alentadora es que hay una promesa terapéutica en las intervenciones conductuales para las condiciones de tics crónicos.
Supresión de tics
Un estudio (Kim et al., 2019) examinó la supresión de tics en niños con tics de inicio reciente. El estudio se realizó para determinar si la capacidad de suprimir un tic predecía la gravedad de los tics en el futuro.
El estudio (Kim et al., 2019) descubrió que los niños que tenían tics durante solo unos meses podían suprimir los tics. La supresión fue especialmente exitosa cuando los niños recibieron una recompensa inmediata. El estudio puede ser valioso en términos de control inhibitorio sobre los tics en el período temprano de inicio.
Resultado positivo
Estudios como el anterior subrayan la importancia de la intervención temprana en condiciones como el síndrome de Tourette, que puede ser comórbido en niños autistas. Otro estudio (Bennett et al., 2020) detalló el éxito cuando se adaptó la Intervención Conductual Integral para los Trastornos de Tics (CBIT) para su uso en niños pequeños.
El tratamiento y la intervención pueden prevenir el curso crónico de los síntomas de los tics, por lo que los padres nunca deben restar importancia al papel de las conductas interferentes y repetitivas como un síntoma más del autismo.
Referencias
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Bennett, S. M., Capriotti, M., Bauer, C., Chang, S., Keller, A. E., Walkup, J., Woods, D., & Piacentini, J. (2020). Development and Open Trial of a Psychosocial Intervention for Young Children With Chronic Tics: The CBIT-JR Study. Behavior therapy, 51(4), 659–669. https://doi.org/10.1016/j.beth.2019.10.004
Charania, S. N., Danielson, M. L., Claussen, A. H., Lebrun-Harris, L. A., Kaminski, J. W., & Bitsko, R. H. (2021). Bullying Victimization and Perpetration Among US Children with and Without Tourette Syndrome. Journal of developmental and behavioral pediatrics : JDBP, 10.1097/DBP.0000000000000975. Advance online publication. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000975
Claussen, A. H., Bitsko, R. H., Holbrook, J. R., Bloomfield, J., & Giordano, K. (2018). Impact of Tourette Syndrome on School Measures in a Nationally Representative Sample. Journal of developmental and behavioral pediatrics : JDBP, 39(4), 335–342. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000550
Conelea, C. A., Ramanujam, K., Walther, M. R., Freeman, J. B., & Garcia, A. M. (2014). Is There a Relationship Between Tic Frequency and Physiological Arousal? Examination in a Sample of Children With Co-Occurring Tic and Anxiety Disorders. Behavior modification, 38(2), 217–234. https://doi.org/10.1177/0145445514528239
Darrow, S. M., Grados, M., Sandor, P., Hirschtritt, M. E., Illmann, C., Osiecki, L., Dion, Y., King, R., Pauls, D., Budman, C. L., Cath, D. C., Greenberg, E., Lyon, G. J., McMahon, W. M., Lee, P. C., Delucchi, K. L., Scharf, J. M., & Mathews, C. A. (2017). Autism Spectrum Symptoms in a Tourette’s Disorder Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 56(7), 610–617.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.05.002
Freeman, R. D., Zinner, S. H., Müller-Vahl, K. R., Fast, D. K., Burd, L. J., Kano, Y., Rothenberger, A., Roessner, V., Kerbeshian, J., Stern, J. S., Jankovic, J., Loughin, T., Janik, P., Shady, G., Robertson, M. M., Lang, A. E., Budman, C., Magor, A., Bruun, R., & Berlin, C. M., Jr (2009). Coprophenomena in Tourette syndrome. Developmental medicine and child neurology, 51(3), 218–227. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2008.03135.x
Kim, S., Greene, D. J., Robichaux-Viehoever, A., Bihun, E. C., Koller, J. M., Acevedo, H., Schlaggar, B. L., & Black, K. J. (2019). Tic Suppression in Children With Recent-Onset Tics Predicts 1-Year Tic Outcome. Journal of child neurology, 34(12), 757–764. https://doi.org/10.1177/0883073819855531
Reese, H. E., Scahill, L., Peterson, A. L., Crowe, K., Woods, D. W., Piacentini, J., Walkup, J. T., & Wilhelm, S. (2014). The premonitory urge to tic: measurement, characteristics, and correlates in older adolescents and adults. Behavior therapy, 45(2), 177–186. https://doi.org/10.1016/j.beth.2013.09.002