Incidencia de diagnósticos del TEA en niños de Cataluña, España

POR LAURA PÉREZ-CRESPO, ALBERT PRATS-URIBE, AURELIO TOBIAS, ENRIC DURAN-TAULERIA, RICARD CORONADO, AMAIA HERVÁS Y MÒNICA GUXENS

Fuente: Autism Research | 13/01/20219

Fotografía: Pixabay

Tablas y figuras: autores

Este estudio tiene como objetivo estimar la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) en 2017 y la incidencia del diagnóstico de TEA entre 2009 y 2017 en niños que viven en la región de Cataluña en España, y su variabilidad temporal y geográfica.

Se utilizaron datos administrativos de todos los niños de 2 a 17 años asegurados en el Sistema Catalán de Salud entre 2009 y 2017. Se identificaron todos los casos de TEA diagnosticados entre 2009 y 2017 (códigos CIE-9 299.0, 299.1, 299.8 y 299.9). Se estimó la prevalencia de TEA en 2017 y la incidencia anual global entre 2009 y 2017, y se estratificó por sexo, grupo de edad y área sanitaria. Se utilizaron modelos de regresión de Poisson para evaluar las tendencias temporales en la incidencia y modelos de regresión de Poisson de efectos mixtos para evaluar la variabilidad geográfica. Los efectos de Poisson mixtos para evaluar la variabilidad geográfica. Observamos una prevalencia de TEA del 1,23% (intervalo de confidencia [IC] del 95%: 1,21-1,25) en 2017, con un 1,95% (IC del 95%: 1,92-1,99) para los niños y un 0,46% (IC del 95%: 0,44-0,48) para las niñas, siendo la prevalencia más alta en los niños de 11 a 17 años (1,80%, IC del 95%: 1,76-1,83). La incidencia de diagnóstico de TEA aumentó del 0,07% (IC 95% 0,06-0,09) en 2009 al 0,23% (IC 95% 0,21-0,24) en 2017, con un mayor incremento en niñas, y en niños de 2 a 5 años en el momento del diag- nostico. Solo observamos diferencias geográficas en la prevalencia en los datos de 2017. También detectamos un aumento del triple en la incidencia de diagnóstico en general, que fue aún más pronunciado en las niñas y a edades tempranas. En conclusión, la prevalencia de TEA observada en este estudio fue del 1,23% en 2017, con una proporción de sexos de 4,5 a favor de los niños, lo que concuerda con estudios previos. Autism Res 2019, 00: 1-13. © 2019 Los autores. Autism Research publicado por International Society for Autism Research publicado por Wiley Periodicals, Inc.

Resumen: los trastornos del espectro autista (TEA) son actualmente bien conocidos en nuestra sociedad como uno de los trastornos del neu- rodesarrollo más comunes durante la infancia. Los resultados de nuestro estudio mostraron que, en 2017 en Cataluña, algo más de uno de cada 100 niños tenía un diagnóstico de TEA, era más común en niños que en niñas, y también en niños mayores. Además, entre 2009 y 2017, observamos un aumento en el número de nuevos casos diagnosticados cada año. Los datos presentados en este estudio ayudarán a planificar y evaluar las necesidades de los servicios sanitarios en esta región geográfica.

Palabras clave: trastorno autista; trastorno del desarrollo infantil; trastornos del neurodesarrollo; epidemiología; Europa.

Introducción

Los trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de trastornos del desarrollo neurológico causados por un desarrollo cerebral atípico que comienza durante la vida prenatal o postnatal temprana [Zachor y Curatolo, 2014]. Los TEA suelen caracterizarse por un deterioro de la interacción social, deficiencias en la comunicación social y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados [American Psychiatric Association, 2013]. Los síntomas son clínicamente heterogéneos, y algunos pacientes pueden llevar una vida independiente y plena con poco apoyo, mientras que otros presentan una forma más grave que interfiere en su calidad de vida [Farley et al., 2009; Hervas, 2016]. Además, las personas con TEA tienen una prevalencia muy alta de comorbilidades, lo que podría explicar la compleja etiología del trastorno, que aún no se comprende del todo [Murray et al., 2014]. Aunque se ha dedicado un esfuerzo considerable a los factores etiológicos del TEA, no se ha identificado una causa única. Los datos disponibles sugieren que este trastorno es el resultado de diferentes conjuntos de factores causales, incluidos factores de riesgo genéticos y ambientales [Huguet, Ey y Bourgeron, 2013; Modabbernia, Velthorst y Reichenberg, 2017].

Fuentes

Del ISGlobal, Barcelona, España (L.Pérez-Crespo., M.G.); Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, España (L.Pérez-Crespo., M.G.); Consorcio Español de Investigación en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España (L.Pérez-Crespo., M.G.); Unidad de Formación en Medicina Preventiva y Salud Pública, Parc de Salut Mar-Pompeu, Universidad Fabra-Agencia de Salud Pública de Barcelona, Barcelona, España (A.P.- U.); Centre for Sta- tistics in Medicine, Botnar Research Centre, NDORMS, University of Oxford, Oxford, UK (A.P.-U.); Institute of Environmental Assessment and Water Research (IDAEA), Spanish Council for Scientific Research (CSIC), Barcelona, Spain (A.T.); Institut Global d'Atenció Integral del Neurodesenvolupament (IGAIN), Barcelona, España (E.D.-T., A.H.); Hospital General de Granollers, Granollers, España (R.C.); Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología y Medicina Preventiva y de Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España (R.C.); Unidad de Salud Mental Infantil y Adolescente, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Barcelona, España (A.H.); Departamento de Psiquiatría/Psicología Infantil y Adolescente, Erasmus University Medical Centre Sophia Children's Hospital, Rotterdam, Países Bajos (M.G.).

Los TEA son un importante problema de salud pública debido al aumento mundial de su prevalencia en las últimas décadas, que ha alcanzado valores de entre el 0,01% en Omán [Al-Farsi et al., 2011] y el 2,64% en Corea del Sur [Kim et al., 2011]. Las diferencias observadas entre los estudios podrían deberse a factores metodológicos, culturales y ambientales [Hansen, Schendel y Parner, 2015; Lyall et al., 2017]. Por lo tanto, es difícil comparar las estimaciones de prevalencia e incidencia de TEA de diferentes estudios porque es posible que no se hayan realizado de forma homogénea. Los estudios epidemiológicos de los TEA se han basado principalmente en registros o en enfoques de cribado en varias etapas. La mayoría de los estudios se han realizado en América y Europa, mientras que se dispone de menos datos sobre las regiones del Pacifico Occidental, Sudeste Asiático y Mediterráneo Oriental [Chaaya, Saab, Maalouf, & Boustany, 2016; Chinawa et al., 2017; Davidovitch, Hemo, Manning-Courtney, & Fombonne, 2013; Dekkers, Groot, Díaz Mosquera, Andrade Zúñiga, & Delfos, 2015; Elsabbagh et al., 2012; Fombonne, 2009b, 2009a; Fortea Sevilla, Escandell Bermúdez, & Castro Sánchez, 2013; Hewitt et al., 2016; Hill, Zuckerman, & Fombonne, 2014; Huang et al., 2014; Idring et al., 2015; Isaksen, Diseth, Schjølberg, & Skjeldal, 2013; May, Sciberras, Brignell, & Williams, 2017; Pelly, Vardy, Fernandez, Newhook, & Chafe, 2015; Poovathinal et al., 2016; Raina et al., 2017; Rudra et al., 2017; Saemundsen, Magnússon, Georgsdóttir, Egilsson, & Rafnsson, 2013; Skonieczna- Żydecka, Gorzkowska, Pierzak-Sominka, & Adler, 2017; Sun et al., 2015; van Bakel et al., 2015; Zahorodny et al., 2014]. Los estudios realizados durante las dos últimas décadas indican que Norteamérica y Europa tienen las mayores prevalencias de TEA, con tasas medias del 0,90% y el 0,61%, respectivamente. En el Pacífico occidental, las estimaciones de prevalencia de TEA son ligeramente inferiores, con una tasa media del 0,50%, mientras que en Sudamérica, el Mediterráneo oriental y el Sudeste asiático, las estimaciones de prevalencia de TEA eran mucho más bajas, con tasas medias que no superaban el 0,39%. En Europa se han realizado varios estudios, la mayoría en países del norte, y se han utilizado los registros existentes. Sin embargo, en España, los estudios más recientes sobre TEA se basaron en un enfoque de cribado en dos fases. El primer estudio que utilizó este enfoque se llevó a cabo en las Islas Canarias en 2012 e informó de una prevalencia estimada de TEA del 0,61% en niños pequeños [Fortea Sevilla et al., 2013]. El otro estudio se realizó en una zona de Cataluña y mostró una prevalencia estimada de TEA del 1,55% en niños preescolares, y del 1,00% en niños de primaria [Morales-Hidalgo, Roigé-Castellví, Hernández- Martínez, Voltas, & Canals, 2018]. En cuanto a las diferencias de sexo en el diagnóstico de TEA, la mayoría de los estudios previos han mostrado una mayor prevalencia de TEA en niños que en niñas, con una proporción media de sexo de 4 (niño:niña) [Elsabbagh et al., 2012]. Aunque los síntomas de TEA tienden a manifestarse durante la primera infancia, [American Psychiatric Association, 2013] algunos estudios han informado de una mayor prevalencia de TEA en niños de 4 a 9 años [Al-Farsi et al., 2011; Skonieczna-Żydecka et al., 2017; Yeargin-Allsopp et al., 2003]. Además, aunque pocos estudios han evaluado la incidencia de TEA, todos ellos han mostrado un aumento de la incidencia en los últimos años [Bar- baresi, Katusic, Colligan, Weaver, & Jacobsen, 2005; Chien, Lin, Chou, & Chou, 2011; Davidovitch et al., 2013; Hinkka-Yli-Salomäki et al., 2014; Honda, Shimizu, Misumi, Niimi, & Ohashi, 1996; Jensen, Steinhausen, & Lauritsen, 2014; Lauritsen, Pedersen, & Mortensen, 2004; Nassar et al., 2009; Pelly et al., 2015; Plubrukarn, Piyasil, Moungnoi, Tanprasert, & Chutchawalitsakul, 2005; Powell et al., 2000; Raz, Weisskopf, Davidovitch, Pinto, & Levine, 2015; Taylor, Jick, & MacLaughlin, 2013; Williams et al., 2005; Wong & Hui, 2008]. En cuanto a la prevalencia, la incidencia varía notablemente entre países y regiones; la inci- dencia en Europa y Norteamérica es aproximadamente del 0,15% [Davidovitch et al., 2013; Diallo et al., 2018; Jensen et al., 2014; Pelly et al., 2015; Raz et al., 2015; Taylor et al., 2013], mientras que la de Asia Meridional y las regiones del Pacifico Occidental es de ~0,05% [Chien et al., 2011; Plubrukarn et al., 2005; Wil- liams et al., 2005; Wong y Hui, 2008].

En general, se han realizado muy pocos estudios en los países del sur de Europa, especialmente en nuestra región, donde se sabe muy poco sobre la edad de diagnóstico y la distribución de la prevalencia y la incidencia del diagnóstico en cada sexo. Estos datos son cruciales para comprender cómo está evolucionando el diagnóstico de los TEA y para evaluar y planificar las necesidades del sistema sanitario. Por ello, el objetivo de este estudio epidemiológico fue evaluar la prevalencia de TEA en 2017, y su incidencia de diagnóstico entre 2009 y 2017 en la población infantil de la región de Cataluña en España, así como su variabilidad temporal y geográfica.

Métodos

Población y diseño del estudio

Se utilizaron datos administrativos de niños asegurados en el Servicio Público de Salud de Cataluña entre 2009 y 2017. En esta cohorte, se identificaron los niños diagnosticados de TEA en centros sanitarios públicos entre 2009 y 2017, y se definieron denominadores poblacionales basados en la población total de niños en 2017, y la población total de niños en riesgo para cada año entre 2009 y 2017 (descritos a continuación). El Sistema Nacional de Salud de España proporciona acceso universal a los servicios sanitarios a todos los niños nacidos en el país y en el extranjero [García-Armesto, Begoña Abadía-Taira, Durán, Hernández-Quevedo y Bernal-Delgado, 2010], independientemente del el estatus socioeconómico/financiero o la identificación racial/étnica [García-Altés, Ruiz-Muñoz, Colls, Mias, & Martín Bassols, 2018; Rajmil, 2000]. Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Parc de Salut Mar.

Casos de TEA

En Cataluña, todos los niños diagnosticados de TEA en un centro sanitario público son inscritos por el Servei Català de la Salut en el registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Este registro de población recoge información sobre la actividad y morbilidad de los pacientes y se elabora a partir de la información proporcionada por cuatro tipos diferentes de centros sanitarios públicos: centros de salud mental, ambulatorios de salud mental, centros de atención primaria y altas hospitalarias.

En este estudio, se incluyeron niños de 2 a 17 años con TEA diagnosticados entre 2009 y 2017 según los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.ª edición (CIE-9): 299.0 (trastorno autista), 299.1 (trastorno desintegrativo infantil), 299.8 (otros trastornos generalizados del desarrollo especificados) y 299.9 (trastorno generalizado del desarrollo no especificado). En el registro, los casos de TEA pueden estar duplicados cuando se registran en distintos centros sanitarios públicos o por distintos profesionales sanitarios. Para nuestro estudio, seleccionamos la primera entrada en el registro como el primer diagnóstico de TEA, ya que los niños tienen un identificador único en todos los centros. Se excluyeron los casos de TEA registrados antes de los 2 años porque el diagnóstico de TEA antes de esta edad podría no ser fiable [American Psychiatric Association, 2013; Charman & Baird, 2002].

El territorio catalán está dividido en 29 áreas sanitarias basadas en factores geográficos, socioeconómicos y demográficos. Para cada paciente, se recogió información sobre el sexo, el área sanitaria donde se diagnosticó el TEA y la edad (en el momento del diagnóstico y en 2017). La edad se estratificó en tres categorías: 2-5 años, 6-10 años y 11-17 años.

Denominadores basados en la población

Se estimó la población total de niños en 2017 y la población total de niños en riesgo para cada año entre 2009 y 2017, según lo registrado por el Servicio Catalán de la Salud a través del Registro Central de Asegurados. La población total de niños se definió como el número de niños de 2 a 17 años en 2017, y la población total de niños en riesgo como el número de niños de 2 a 17 años sin diagnóstico de TEA pero aún en riesgo de ser diagnosticados de TEA para cada año entre 2009 y 2017. Para ambos denominadores basados en la población, se utilizó la población a 1 de enero de cada año. Ambos denominadores basados en la población se estratificaron por sexo, grupo de edad y áreas sanitarias, utilizando los mismos grupos de categorías que para los casos de TEA.

Análisis estadísticos

Se calculó la prevalencia de TEA en 2017 dividiendo el número de niños de 2 a 17 años con diagnóstico de TEA en 2017 (numerador) por el número total de niños de 2 a 17 años en la población en 2017 (denominador). La prevalencia de TEA en 2017 se estratificó por sexo, grupo de edad (edad en 2017) y área sanitaria. Las diferencias en la prevalencia de TEA entre sexos, grupos de edad y áreas sanitarias se estimaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Se creó un mapa de la distribución de la prevalencia de TEA por área sanitaria.

Se calculó la incidencia diagnóstica anual de TEA entre 2009 y 2017 dividiendo el número de nuevos casos diagnosticados de TEA entre niños de 2 a 17 años (numerador) por la población total en riesgo de 2 a 17 años para cada año (denominador). La incidencia anual de diagnósticos de TEA entre 2009 y 2017 se estratificó por sexo, grupo de edad (en el momento del diagnóstico) y área sanitaria. Dado que las observaciones fueron independientes entre años, se utilizaron modelos de regresión de Poisson para evaluar la tendencia anual de la incidencia global de diagnóstico de TEA entre 2009 y 2017, y la de cada sexo y grupo de edad (en el momento del diagnóstico). Se realizó un análisis de regresión de Poisson de efectos mixtos para evaluar las diferencias entre áreas sanitarias según sexo y grupo de edad (al diagnóstico). Se excluyó el área sanitaria de Arán porque el modelo de regresión de Poisson de efectos mixtos no convergió para esta área, muy probablemente debido al bajo número de casos de TEA diagnosticados y al pequeño tamaño de la población. Por último, también creamos mapas de la distribución de la incidencia de diagnósticos de TEA para cada año y para cada área sanitaria. Proporcionamos el intervalo de confidencia del 95% (IC 95%) para todas las variables analizadas.

Los análisis estadísticos se realizaron con STATA (ver- sión 14.2; Stata Corporation, College Station, TX) y Open Epi (versión 3.01; Dean AG, Sullivan KM, Soe MM), y los mapas se dibujaron con QGIS (versión 3.0.2 Girona; QGIS Development Team).

Resultados

Características de la población del estudio

En 2017, 1.326.666 niños de 2 a 17 años estaban asegurados en el Servicio Catalán de la Salud. Los niños (51,5%) y las niñas (48,5%) estaban representados casi a partes iguales, y respecto a los grupos de edad de 2 a 5 años eran el 22,7%, de 6 a 10 años el 31,6%, y de 11 a 17 años, el 45,7%. Las proporciones eran similares para el total de la población estudiada y por sexo y grupos de edad para los demás años de estudio. Del total de la población estudiada en 2017, 15.466 habían sido diagnosticados de TEA.

La mayoría de los casos de TEA se dieron en el grupo de edad de 6 a 10 años (48,2%), seguido del grupo de 2 a 5 años (30,3%), y del grupo de 11 a 17 años (21,5%).

Prevalencia de TEA en niños de 2 a 17 años en 2017

Observamos una prevalencia global de TEA del 1,23% (IC 95%: 1,21-1,25) en 2017 (tabla 1), significativamente mayor en los varones (1,95 %; IC del 95 %: 1,92-1,99) que en las niñas (0,46 %; IC del 95 %: 0,44-0,48; P 0,44-0,48; p < 0,001), con una prevalencia 4,5 veces mayor en niños (12 647 niños frente a 2 819 niñas). También se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de TEA entre grupos de edad según la edad del paciente en 2017 (P < 0,001), con la mayor prevalencia en el grupo de edad de 11-17 años (1,80%, IC 95% 1,76-1,83) seguido por el de 6-10 años (1,18%, IC del 95%: 1,14-1,21) y los grupos de 2-5 años (0,29%, IC 95%: 0,26-0,32). En cuanto.to a la variabilidad geográfica, la prevalencia de TEA varió de forma significativa entre áreas sanitarias en 2017 (P < 0,001), oscilando entre el 0,55% (IC 95%: 0,46-0,64) en el área sanitaria Barcelona Sarrià-Sant Gervasi y el 1,84% (IC 95%: 1,71-1,98) en el área sanitaria Solsonès- Bages-Berguedà (Fig. 1).

Tabla 1. Prevalencia de los TEA. Tasa de prevalencia (%) de trastornos del espectro autista en 2017 y tasas de incidencia de diagnóstico (%) entre 2009 y 2017 por sexo y grupo de edad. (en inglés)

a) Niños frente a niñas.

b) Grupos de edad basados en la edad del niño en 2017 para la prevalencia de TEA y grupos de edad en el momento del diagnóstico para la incidencia de TEA. Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; N, número de niños con trastornos del espectro autista.

Figura 1. Tasa de prevalencia de trastornos del espectro autista (%) en niños de 2 a 17 años en 2017 estratificada por áreas sanitarias de la región de Cataluña, España. 1: Aran; 2: Alt Pirineu; 3: Lleida; 4: Terres de l'Ebre; 5: Baix Camp-Priorat; 6: Alt Camp-Conca de Barberà; 7: Tarragonés-Baix Penedès; 8: Anoia; 9: Solsonès-Bages-Berguedà; 10: Osona; 11: Girona Nord; 12: Girona Sud; 13: Vallès Oriental; 14: Vallès Occidental Est; 15: Vallès Occidental Oest: Vallès Occidental Est; 15: Vallès Occidental Oest; 16: Baix Llobregat Nord; 17: Alt Penedès-Garraf; 18: Baix Llobregat Centre-Litoral i L'Hospitalet de Llobregat; 19: Barcelonès Nord i Maresme; 20: Barcelona Ciutat Vella; 21: Barcelona Sant Martí; 22: Barcelona les Corts: Barcelona Sant Martí; 22: Barcelona les Corts; 23: Barcelona Sants-Montjuïc; 24: Barcelona Sarrià-Sant Gervasi; 25: Barcelona Eixample; 26: Barcelona Gràcia; 27: Barcelona Horta- Guinardó; 28: Barcelona Nou Barris; 29: Barcelona Sant Andreu. Abreviaturas: TEA, trastornos del espectro autista.

Incidencia del diagnóstico de TEA en niños de 2 a 17 años de 2009 a 2017

Durante el periodo comprendido entre 2009 y 2017, se produjo un aumento significativo de la incidencia global de diagnóstico de TEA del 0,07% (IC del 95%: 0,06-0,09) en 2009 al 0,23% (IC del 95%: 0,21-0,24) en 2017 (Tabla 1 y Fig. 2A).

La incidencia de diagnóstico de TEA aumentó linealmente un 15% (IC del 95%: 1,14-1,15) cada año. Notablemente, observamos un mayor aumento en la incidencia de diagnóstico entre 2012 (0,12%) y 2013 (0,16%) que en otros años del período de estudio. Al estratificar por sexo, observamos un mayor aumento de la incidencia de diagnóstico de TEA en las niñas (0,02% en 2009 y 0,09% en 2017) que en los niños. Sin embargo, durante todo el periodo de estudio, la incidencia del diagnóstico de TEA siguió siendo mayor en niños que en niñas. Además, hubo un aumento significativo en la incidencia de diagnóstico entre 2012 y 2013 en los niños que no se detectó en las niñas (Tabla 1 y Fig. 2B). En cuanto a los grupos de edad en el momento del diagnóstico, se observó un mayor aumento de la incidencia diagnóstica de TEA en los niños de 2 a 5 años (0,05% en 2009 y 0,25% en 2017) que en el resto de grupos de edad (Tabla 1 y Fig. 2C). Sin embargo, a lo largo de todo el periodo comprendido entre 2009 y 2017, más niños fueron diagnosticados de TEA en el grupo de edad de 6 a 10 años que en los otros dos grupos de edad en el momento del diagnóstico. El grupo de edad con menos niños diagnosticados de TEA fue el de 11-17 años. La edad media del diagnóstico de TEA se estimó en 8,5 años.

Figura 2. Tasa de incidencia (%) de diagnóstico de trastornos del espectro autista en niños de 2 a 17 años entre 2009 y 2017 en Cataluña, España. (A) Tasa de incidencia global de diagnóstico de trastornos del espectro autista (%). (B) Tasa de incidencia de diagnóstico de trastornos del espectro autista (%) estratificada por sexo. (C) Tasa de incidencia de diagnóstico de trastornos del espectro autista (%) estratificada por grupo de edad en el momento del diagnóstico.

Figura 3. Tasa de incidencia (%) de diagnóstico de trastornos del espectro autista en niños de 2 a 17 años entre 2009 y 2017 estratificada por áreas sanitarias de Cataluña, España. (A) Áreas sanitarias de Cataluña (excluida la ciudad de Barcelona). (B) Áreas de salud de la ciudad de Barcelona. 1: Aran; 2: Alt Pirineu; 3: Lleida; 4: Terres de l'Ebre; 5: Baix Camp-Priorat; 6: Alt Camp-Conca de Barberà; 7: Tarragonés-Baix Penedès; 8: Anoia; 9: Solsonès-Bages-Berguedà; 10: Osona; 11: Girona Nord; 12: Girona Sud; 13: Vallès Oriental; 14: Vallès Occidental Est: Vallès Occidental Est; 15: Vallès Occidental Oest; 16: Baix Llobregat Nord; 17: Alt Penedès-Garraf; 18: Baix Llobregat Centre-Litoral i L'Hospitalet de Llobregat; 19: Barcelonès Nord i Maresme: Barcelonès Nord i Maresme; 20: Barcelona Ciutat Vella; 21: Barcelona Sant Martí; 22: Barcelona les Corts; 23: Barcelona Sants-Montjuïc; 24: Barcelona Sarrià-Sant Gervasi; 25: Barcelona Eixample; 26: Barcelona Gràcia; 27: Barcelona Horta-Guinardó; 28: Barcelona Nou Barris; 29: Barcelona Sant Andreu. Abreviaturas: TEA, trastornos del espectro autista.

Al estudiar la incidencia de diagnóstico de TEA por área asistencial, se observó un aumento entre 2009 y 2017 en todas las áreas, aunque no hubo un patrón claro en todas las áreas asistenciales (Fig. 3 y Tabla de información de apoyo S1). Durante el periodo de estudio, al tomar la incidencia de TEA dentro de cada área sanitaria por separado, la incidencia varió significativamente en la mayoría de las áreas sanitarias de Cataluña, excepto en Alt Camp-Conca de Barberà, Osona, Aran, Barcelona Ciutat Vella, Barcelona les Corts, Barcelona Sants, Barcelona Eixample, Barcelona Gràcia, Barcelona Horta y Barcelona NouBarris. Sin embargo, al evaluar las diferencias en la incidencia diagnóstica anual entre áreas sanitarias, no se encontraron diferencias entre ellas. Del mismo modo, no hubo diferencias significativas por sexo y grupo de edad entre las áreas sanitarias de 2009 a 2017 (Información de apoyo Fig. S1).

Discusión

El presente estudio ha evaluado la prevalencia de TEA en 2017 y la incidencia diagnóstica de TEA entre 2009 y 2017, así como su variabilidad temporal y geográfica, entre niños de 2 a 17 años en la región de Cataluña en España. La prevalencia de TEA en 2017 se estimó en 1,23%, con una proporción de sexos de 4,5 (niño:niña), y con la prevalencia más alta observada en niños de 11 a 17 años. La incidencia de nuevos casos diagnosticados de TEA aumentó

significativamente entre 2009 y 2017, del 0,07% al 0,23%, con un mayor aumento en las niñas y, sobre todo, en las que tenían entre 2 y 5 años en el momento del diagnóstico. También se observaron diferencias en la prevalencia de TEA entre las regiones geográficas en 2017, pero no en el grupo de edad de 2 a 5 años en el momento del diagnóstico regiones geográficas en 2017, pero no en la incidencia anual de diagnósticos a lo largo del periodo estudiado.

Cuando se estratificó por sexo y grupo de edad, no hubo diferencias significativas entre regiones geográficas en la incidencia de diagnóstico anual durante el periodo de estudio.

Antes de 1990, los primeros estudios sobre la prevalencia de TEA en niños informaron de una prevalencia del 0,05% [Lotter, 1966], que desde entonces ha aumentado drásticamente. Los estudios realizados entre 2000 y 2016 mostraron una prevalencia media mundial de TEA del 0,70% [Baxter et al., 2015; Elsabbagh et al., 2012] y una prevalencia media de TEA del 0,61% en Europa [Elsabbagh et al., 2012; Fortea Sevilla et al., 2013; Idring et al., 2015; Saemundsen et al., 2013; Skonieczna- Żydecka et al., 2017; van Bakel et al., 2015]. Entre los estudios europeos más recientes, la mayor prevalencia de TEA se encontró en España con una estimación del 1,55% entre los niños en edad preescolar [Morales-Hidalgo et al., 2018]. Por el contrario, la prevalencia más baja de TEA se encontró en Polonia con una estimación global del 0,35% entre los niños de hasta 18 años en 2014 [Skonieczna-Żydecka et al., 2017]. Las metodologías aplicadas en los distintos estudios difieren en la definición, identificación y diagnóstico de los casos, lo que dificulta su comparación. La mayoría de los estudios de prevalencia de TEA incluyen estudios de cribado poblacional, que se basan en muestras que no siempre son representativas de la población de referencia y, por lo tanto, proporcionarían estimaciones sesgadas. Otros estudios, en particular los que incluyen grandes poblaciones, han utilizado diferentes estrategias o conjuntos de datos para definir los casos de TEA, incluidos los informes de los padres, los conjuntos de datos de los proveedores de atención sanitaria, los conjuntos de datos de educación especial o los registros nacionales. Por lo tanto, a la hora de interpretar y comparar los estudios sobre la prevalencia de los TEA es fundamental tener en cuenta las limitaciones inherentes al diseño de cada estudio para poder extraer conclusiones significativas.

En nuestro estudio, la proporción de sexos observada de 4,5 (niño:niña) es de acuerdo con la proporción media de 4,0 informada en la mayoría de los estudios epidemiológicos de prevalencia de TEA [American Psychiatric Association, 2013]. A pesar de ello, esta proporción varía considerablemente entre los estudios, oscilando entre 1,0 [Chaaya et al., 2016] y 15,7 [Baird et al., 2006]. Las causas del sesgo masculino observado en la prevalencia de TEA no se comprenden completamente, pero pueden incluir factores genéticos o diferencias en la detección y el diagnóstico. Algunos estudios han demostrado que las niñas podrían estar protegidas de variantes de riesgo genético heredadas y de novo para el TEA [Constantino, Zhang, Frazier, Abbacchi, & Law, 2010; Sebat et al., 2007]. Otros sugieren que los genes de los cromosomas sexuales y las hormonas sexuales, en particular la testosterona, pueden modular los efectos de la variación genética en la aparición de un fenotipo autista [Auyeung et al., 2009; Baron-Cohen et al., 2011; Werling & Geschwind, 2013]. Las diferencias en la detección y el diagnóstico de TEA podrían deberse al hecho de que las niñas con TEA muestran una mayor motivación social y una mayor capacidad para las amistades tradicionales que los niños con TEA [Bargiela, Steward y Mandy, 2016; Sedgewick, Hill, Yates, Pickering y Pellicano, 2016]. Además, las niñas también obtienen puntuaciones más bajas en las medidas de comportamiento repetitivo y estereotipado, lo que podría conducir a un infradiagnóstico de TEA [Rubenstein, Wiggins y Lee, 2015].

El diagnóstico precoz del TEA es fundamental, pero a menudo se retrasa hasta la edad escolar. La evidencia sugiere que las intervenciones para mejorar el funcionamiento en niños con TEA pueden ser más eficaces en pacientes más jóvenes, y el tratamiento temprano mejora el pronóstico a largo plazo [Mandell, 2005]. Los síntomas de los TEA suelen reconocerse durante el segundo año de vida (12-24 meses), pero el trastorno puede diagnosticarse antes de los 12 meses, si el niño tiene una edad avanzada.

diagnosticarse antes de los 12 meses, si los síntomas de desarrollo son graves, o después de los 24 meses de desarrollo son graves, o después de los 24 meses, si los síntomas son más sutiles [American Psychiatric Association, 2013]. En nuestro estudio, la mayor prevalencia de TEA se observó en niños de 11 a 17 años, con una media de edad en el momento del diagnóstico de 8,8 años y una mediana de 8,8 años y una mediana de 8 años. Nuestros hallazgos son consistentes con otro estudio realizado en niños de hasta 17 años en Suecia, que encontró que la prevalencia de TEA aumentaba con la edad, con una mayor prevalencia de TEA entre los adolescentes y una mediana de edad en el momento del diagnóstico de 8 años [Idring et al., 2015]. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio difieren de los de otros estudios que compararon la prevalencia de TEA entre grupos de edad [Al-Farsi et al., 2011; Davidovitch et al., 2013; Latif & Williams, 2007; May et al., 2017; Sheldrick, Maye, & Carter, 2017; Skonieczna- Żydecka et al., 2017; Yeargin-Allsopp et al., 2003]. Globalmente, estos estudios encontraron que la prevalencia de TEA era mayor entre los niños de 5 a 9 años, y que la edad media de diagnóstico era de ~5,5 años. En otros dos estudios, la prevalencia de TEA no difería entre grupos de edad [Harrison, 2005; Kogan et al., 2009]. Las tasas de prevalencia más bajas en los niños más pequeños de nuestro estudio podrían deberse a la reticencia de los clínicos a etiquetar a los niños como TEA a edades muy tempranas, o a la falta de formación de los médicos o a la falta de formación de los profesionales sanitarios para diagnosticar el TEA a edades tempranas. No obstante, nuestros datos de tendencia temporal sugieren que el diagnóstico de TEA a edades tempranas ha mejorado durante el periodo de estudio.

Encontramos un aumento significativo del triple en la incidencia general del diagnóstico de TEA entre 2009 y 2017, en consonancia con las tendencias de otros países [Davidovitch et al., 2013; Jensen et al., 2014; Nassar et al., 2009; Pelly et al., 2015; Raz et al., 2015]. Este aumento podría deberse a factores eti- lógicos, pero lo más probable es que esté relacionado con factores no etiológicos; los cambios en la definición de TEA durante el periodo podrían explicar el aumento general observado en la incidencia del diagnóstico de TEA. En la última edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) [American Psychiatric Association, 2013], el TEA incluía varios trastornos que no estaban incluidos en las ediciones anteriores, lo que explicaría que más niños pudieran ser diagnosticados de TEA. Otra posible explicación podría ser la creciente concienciación sobre los TEA en los últimos años entre padres, profesores, psiquiatras y pediatras. En la región estudiada, desde 2011 se han dirigido a los profesionales que trabajan en los centros públicos de salud mental varias acciones de formación profesional en herramientas de diagnóstico para el TEA (Autism Diag- nostic Interview Revised [ADI-R] y Autism Diagnostic Observational Schedule [ADOS]). Además, el Departamento de Salud de Cataluña puso en marcha un plan integral en algunas áreas geográficas para mejorar la detección, el diagnóstico y el tratamiento de los TEA. Sin embargo, los datos mostraron que la incidencia del diagnóstico de TEA sigue aumentando cada año, lo que significa que aún no se ha alcanzado la estabilidad diagnóstica del TEA. Por lo tanto, es necesario invertir más recursos para mejorar el diagnóstico de los TEA, especialmente a edades tempranas.

Los principales puntos fuertes de nuestro estudio son el diseño, basado en datos administrativos, y el gran tamaño de la muestra incluida. Es uno de los pocos estudios realizados en el sur- del continente europeo basado en datos de registro que incluye un gran número anual de nacimientos (80.000 al año aproximadamente) [Idescat, 2018]. Los últimos estudios realizados en España basados en el enfoque de cribado multietapa tienen la ventaja de detectar y evaluar los casos de TEA con mayor precisión, pero tienen la limitación de que solo se puede estimar una tasa de prevalencia puntual. En nuestro estudio, el uso de datos administrativos nos ha permitido estimar la prevalencia, las tendencias temporales de la incidencia diagnóstica, así como la variabilidad geográfica tanto para la prevalencia como para la incidencia. Nuestro estudio también incluyó datos de un periodo de tiempo relativamente largo, de 2009 a 2017, lo que permitió un análisis exhaustivo de las tendencias temporales. Por último, estudiamos las diferencias en la prevalencia y la incidencia del diagnóstico de TEA para cada sexo, grupo de edad y a través de áreas geográficas de atención sanitaria. Sin embargo, reconocemos que las pequeñas cifras en la incidencia del diagnóstico de TEA entre las áreas geográficas de atención sanitaria podrían haber limitado nuestra capacidad de detectar diferencias mucho mayor que en otras regiones españolas, estimándose que alcanza aproximadamente al 25% de la población [Direcció General de Planificació en Salut, 2016]. El 75% restante de la población solo está cubierta por el sistema sanitario público. Por lo tanto, esperamos tener un bajo número de casos diagnosticados de TEA no incluidos en nuestro estudio, lo que llevaría a una ligera subestimación de las estimaciones de prevalencia e incidencia encontradas en nuestro estudio. Además, el diseño del estudio enmascaró la variación en las prácticas de diagnóstico de los TEA. Dado que nuestro estudio se basa en datos de registros, no podemos confirmar que la evaluación diagnóstica de los TEA se haya realizado de forma estándar para todos los casos de TEA. Mientras que algunos clínicos trabajan dentro de un equipo multidisciplinar, otros trabajan de forma independiente para tomar una decisión diagnóstica. Este hecho podría explicar en parte la variabilidad en la prevalencia e incidencia del diagnóstico de TEA entre áreas sanitarias. No obstante, en todos los centros públicos de salud mental de Cataluña donde se podría realizar el diagnóstico de TEA, hay al menos un profesional especializado en las herramientas ADI-R y ADOS, tal y como recomiendan las guías clínicas. Este hecho, sin embargo, no asegura que el diagnóstico de TEA se realice utilizando estas herramientas diagnósticas. Por ejemplo, las limitaciones de tiempo para cada visita en los centros públicos de salud mental pueden llevar a los profesionales sanitarios a realizar diagnósticos más breves basados en los criterios del DSM en lugar de en el ADI-R y el ADOS. Además, el proveedor de datos no hace ningún esfuerzo por validar los casos de TEA incluidos en el registro. Para futuros estudios sobre el seguimiento epide- miológico de los TEA basados en estos datos, debería realizarse un estudio de validación de casos, así como una evaluación de la exhaustividad de los datos. También es posible que se subestimara el diagnóstico de TEA si a los niños se les diagnosticó primero un trastorno de atención e hiperactividad, que se da de forma concomitante en el 30-50% de los niños con TEA [Davis y Kollins, 2012].

Por último, sólo hemos obtenido información sobre casos de TEA de los centros sanitarios públicos dependientes del Departamento de Salud. No hemos podido acceder a los datos de los centros sanitarios privados, de los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana dependientes del Departament de Benestar, ni de los Equipos de Evaluación Psicopedagógica dependientes del Departament d'Ensenyament. Sin embargo, en Cataluña existe un programa de salud llamado "Infancia Saludable" dirigido a niños de 0 a 14 años [Direcció General de Salut Pública, 2008]. En este programa se tratan temas relacionados con la salud infantil (desarrollo físico y psicomotor, vacunaciones sistemáticas, aparato locomotor, aparato genitourinario, oftalmología, otorrinolaringología, salud bucodental, etc.) y se programan visitas al pediatra a lo largo de toda la infancia. Aunque se estima que un máximo del 25% de la población tiene doble cobertura sanitaria [Direcció General de Planificació en Salut, 2016], es importante señalar que la mayoría de los niños asegurados en el Sistema de Salud de Cata- lan siguen este programa. Por lo tanto esperamos que la mayoría de estos casos diagnosticados de TEA también tuvieran al menos un contacto con los cen- tros sanitarios públicos en relación con su diagnóstico de TEA o por otros motivos y notificaran el diagnóstico al pediatra, es decir, en una visita periódica dentro del programa "Infancia saludable", y que su diagnóstico de TEA quedara registrado.

Aunque es posible que la edad del diagnóstico no se registre con exactitud en estos casos, pudimos incluirlos en las estimaciones globales de TEA. Los estudios futuros deberían centrarse en armonizar y fusionar los datos de todos los registros existentes para proporcionar una estimación más precisa de la prevalencia e incidencia del diagnóstico de TEA.

En conclusión, en la región de Cataluña, encontramos una prevalencia de TEA del 1,23% en 2017. Esta prevalencia fue mayor en niños que en niñas (proporción de sexos 4,5), y fue más alta en el grupo de edad de 11 a 17 años. También observamos que la incidencia del diagnóstico de TEA se triplicó entre 2009 y 2017, y que esto fue más pronunciado entre las niñas y en los niños de 2 a 5 años en el momento del diagnóstico. Observamos diferencias geográficas en la prevalencia de TEA en 2017 entre áreas sanitarias, pero no para la incidencia anual de diagnóstico de TEA durante el periodo 2009 y 2017. Este estudio proporciona nueva información epidemiológica sobre la prevalencia y la incidencia del diagnóstico de TEA en niños en la región de Cataluña, y es uno de los pocos estudios que se ha llevado a cabo en el sur de Europa. Los datos aquí recogidos se sumarán a la información disponible para planificar y evaluar las necesidades de los servicios sanitarios en Cataluña, especialmente las relacionadas con el diagnóstico y la intervención precoz. Finalmente, también es importante señalar la necesidad de establecer mejores métodos de registro del diagnóstico de TEA para asegurar que la carga sanitaria de la condición se mide con precisión.

Agradecimientos

La investigación descrita en este artículo se llevó a cabo bajo contrato con el Instituto de Efectos sobre la Salud (HEI), una organización financiada conjuntamente por la Agencia de Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos (EPA; Ayuda nº R-82811201) y algunos fabricantes de vehículos de motor y motores. El contenido de este artículo no refleja necesariamente las opiniones de HEI o de sus patrocinadores, ni tampoco necesariamente las opiniones y políticas de la EPA o de los fabricantes de vehículos de motor y motores. M.G. está financiado por una beca Miguel Servet (MS13/00054, CP18/00018) del Instituto de Salud Carlos III. A.P. cuenta con el apoyo del Consejo de Investigación Médica (números de subvención MR/K501256/1, MR/N013468/1). Los autores expresan su gratitud a Joan Albert d'Escofet, de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries del Departament de Salut de Catalunya, por proporcionar datos esenciales y apoyo para este estudio. Se puede acceder a los materiales de investigación que apoyan esta publicación poniéndose en contacto con el autor correspondiente previa solicitud razonable.

Conflicto de intereses

A.T. es padre de un niño con TEA y miembro de dos asociaciones de pacientes (Aprenem y Junts Autisme) que luchan por la inclusión de las personas con TEA.

Referencias

Al-Farsi, Y. M., Al-Sharbati, M. M., Al-Farsi, O. A., Al- Shafaee, M. S., Brooks,D. R., & Waly, M. I. (2011).Brief report: Prevalence of autistic spectrum disorders in the sultan- ate of Oman. Journal of Autism and Developmental Disor- ders, 41, 821–825. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistial manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Auyeung, B., Baron-Cohen, S., Ashwin, E., Knickmeyer, R., Taylor, K., & Hackett, G. (2009). Fetal testosterone and autis- tic traits.British Journal of Psychology, 100, 1–22. Baird, G., Simonoff,E., Pickles, A., Chandler, S., Loucas, T., Meldrum, D., & Charman, T. (2006). Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The Special Needs and Autism Project (SNAP).The Lancet, 368, 210–215. Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., Colligan,R. C., Weaver, A. L., & Jacobsen, S. J. (2005). The incidence of autism in Olmsted County, Minnesota, 1976–1997: Results from a population- based study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 159, 37–44. Bargiela, S., Steward,R., & Mandy, W. (2016). The experiences of late-diagnosed women with autism spectrum conditions: An investigation of the female autism phenotype. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 3281–3294. Baron-Cohen, S., Lombardo, M. V., Auyeung, B., Ashwin, E., Chakrabarti, B., & Knickmeyer, R. (2011). Why are autism spectrumconditions more prevalent in males? PLoS Biology, 9, e1001081. Baxter, A. J., Brugha, T. S., Erskine, H. E., Scheurer,R. W., Vos, T., &Scott, J. G. (2015). The epidemiology and global burden of autism spectrum disorders. Psychological Medicine, 45, 601–613. Chaaya, M., Saab, D., Maalouf, F. T., & Boustany,R.-M. (2016). Prevalence of autism spectrum disorder in nurseries in Leba- non: A cross sectional study. Journal of Autism and Develop- mental Disorders,46, 514–522. Charman, T., & Baird, G. (2002). Practitioner review: Diagnosis of autism spectrum disorder in 2- and 3-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disci- plines, 43, 289–305. Chien, I.-C., Lin, C.-H., Chou, Y.-J., & Chou, P. (2011). Preva- lence and Incidence of autism spectrum disorders among national health insurance enrollees in Taiwan from 1996 to 2005. Journalof Child Neurology, 26, 830–834. Chinawa, J. M., Manyike, P. C., Aniwada,E. C., Chinawa, A. T., Obu, H. A., Odetunde, O. I., … Ibekwe, R. R. (2017). Preva- lence and socioeconomic correlates of autism among children attending primary and secondaryschools in south east Nige-ria. African Health Sciences, 16, 936. Constantino, J. N., Zhang, Y., Frazier, T., Abbacchi, A. M., & Law, P. (2010). Sibling recurrence and the genetic epidemiology of autism. The American Journalof Psychiatry, 167, 1349–1356. Davidovitch, M., Hemo, B., Manning-Courtney, P., & Fombonne, E. (2013). Prevalence and incidence of autism spectrumdisorder in an Israeli population. Journal of Autismand Developmental Disorders, 43, 785–793. Davis, N. O., & Kollins, S. H. (2012). Treatment for co-occurring attention deficit/hyperactivity disorder and autism spectrumdisorder. Neurotherapeutics, 9, 518–530. Dekkers, L. M. S., Groot, N. A., Díaz Mosquera, E. N., Andrade Zúñiga, I. P., & Delfos, M. F. (2015). Prevalence of autism spectrum disorders in Ecuador: A pilot study in quito.Journal of Autismand Developmental Disorders, 45, 4165–4173. Diallo, F. B., Fombonne, É., Kisely, S., Rochette, L., Vasiliadis, H.-M., Vanasse, A., … Lesage, A. (2018). Prevalence and correlates of autism spectrum disorders in Quebec: Prévalence et corrélats des troubles du spectre de l’autisme au Québec. The Canadian Jour- nal of Psychiatry, 63, 231–239. Direcció Generalde Planificació en Salut. (2016).Enquesta de salut de Catalunya. Comportaments relacionats amb la salut, l’estat de salut i l’úsde serveis sanitarisa Catalunya. Informe dels principals resultats 2015. Barcelona. Direcció General de Salut Pública.(2008). Protocol d’activitats preventives i de promocióde la salut a l’edat pediàtrica: infànciaamb salut. Barcelona. Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y.-J., Kim, Y. S., Kauchali, S., Marcín, C., … Fombonne, E. (2012). Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders: Global epidemiology of autism. AutismResearch, 5, 160–179. Farley, M. A., McMahon, W. M., Fombonne,E., Jenson, W. R., Miller, J., Gardner, M., … Coon, H. (2009). Twenty-year out- come for individuals with autism and average or near-average cognitive abilities. AutismResearch, 2, 109–118. Fombonne, E. (2009a). A wrinkle in time: From early signs to a diagnosis of autism.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 463–464. Fombonne, E. (2009b).Epidemiology of pervasive developmen- tal disorders. Pediatric Research, 65, 591–598. Fortea Sevilla, M. S., EscandellBermúdez, M. O., & Castro Sánchez, J. J. (2013).Estimación de la prevalencia de los trastornos del espectro autistaen Canarias. Anales de Pediatría, 79, 352–359. Fusté, J., Séculi,E., Brugulat, P., Medina, A., & Juncà, S. (2005). Población con coberturapública o doble cobertura de aseguramiento sanitario. ¿Cuál es la diferencia? Gaceta Sani- taria, 19, 15–21. García-Altés, A., Ruiz-Muñoz, D., Colls, C., Mias, M., & Martín Bassols, N. (2018). Socioeconomic inequalities in health and the use of healthcare services in Catalonia: Analysis of the individual data of 7.5 million residents. Journal of Epidemiol- ogy and CommunityHealth, 72, 871–879. García-Armesto, S., BegoñaAbadía-Taira, M., Durán,A., Hernández- Quevedo, C., & Bernal-Delgado, E. (2010). Spain: Health system review. Health Systemsin Transition, 12, 1–295. Hansen, S. N., Schendel, D. E., & Parner, E. T. (2015). Explaining the increase in the prevalence of autism spectrum disorders: The proportion attributable to changes in reporting practices. JAMA Pediatrics, 169, 56–62.

Harrison, M. J. (2005). Prevalence of autistic spectrum disorders in Lothian, Scotland: An estimate using the “capture-recapture” technique. Archivesof Disease in Childhood, 91, 16–19. Hervas, A. (2016). One autism, several autisms. Phenotypical var- iability in autism spectrum disorders. Revista De Neurologia, 62, S9–S14. Hewitt, A., Hall-Lande, J., Hamre, K., Esler, A. N., Punyko,J., Reichle, J., & Gulaid, A. A. (2016). Autism spectrum disorder (ASD) prevalence in Somali and non-Somali children. Journal of Autismand Developmental Disorders, 46, 2599–2608. Hill, A. P., Zuckerman, K., & Fombonne,E. (2014). Handbookof autism and pervasive developmental disorders. Diagnosis, development, and brain mechanisms (4th ed.). New York, NY: Wiley. Hinkka-Yli-Salomäki, S., Banerjee, P. N., Gissler, M., Lampi, K. M., Vanhala,R., Brown, A. S., & Sourander, A. (2014). The incidence of diagnosed autism spectrum disorders in Finland. NordicJournal of Psychiatry, 68, 472–480. Honda, H., Shimizu, Y., Misumi, K., Niimi, M., & Ohashi, Y. (1996). Cumulative incidence and prevalence of childhood autismin children in Japan. The British Journalof Psychiatry: The Journal of Mental Science,169, 228–235. Huang, J. P., Cui, S. S., Han, Y., Irva, H.-P., Qi, L. H., & Zhang, X. (2014). Prevalence and early signs of autism spectrum disor- der (ASD) among 18–36 month-old children of Tianjin in China. Biomedical and Environmental Sciences:BES, 27, 453–461. Huguet, G., Ey, E., & Bourgeron, T. (2013). The genetic land- scapes of autism spectrum disorders. Annual Review of Geno- mics and Human Genetics, 14, 191–213. Idescat. (2018).Estadística de naixements. Nascutsvius segons sexe. Catalunya. Retrieved from https://www.idescat.cat/pub/?id= naix&n=364 Idring, S., Lundberg,M., Sturm, H., Dalman, C., Gumpert, C., Rai, D., … Magnusson, C. (2015). Changes in prevalence of autism spectrum disorders in 2001–2011: Findings from theStockholm Youth Cohort.Journal of Autismand Develop- mental Disorders, 45, 1766–1773. Isaksen, J., Diseth, T. H., Schjølberg, S., & Skjeldal, O. H. (2013). Autism spectrumdisorders—Are they really epidemic? EuropeanJournal of Paediatric Neurology, 17, 327–333. Jensen, C. M., Steinhausen, H.-C., & Lauritsen, M. B. (2014). Time trends over 16 years in incidence-rates of autism spec- trum disorders across the lifespan based on Nationwide Dan-ish Register Data. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44, 1808–1818. Kim, Y. S., Leventhal, B. L., Koh, Y.-J., Fombonne,E., Laska, E., Lim, E.-C., … Grinker, R. R. (2011). Prevalence of autism spec- trum disorders in a total population sample. American Jour- nal of Psychiatry, 168, 904–912. Kogan, M. D., Blumberg, S. J., Schieve, L. A., Boyle, C. A., Perrin, J. M., Ghandour, R. M., … van Dyck, P. C. (2009). Prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the US, 2007. Pediatrics, 124, 1395–1403. Latif, A. H. A., & Williams, W. R. (2007). Diagnostic trends in autistic spectrumdisorders in the South Wales valleys. Autism,11, 479–487. Lauritsen, M. B., Pedersen, C. B., & Mortensen, P. B. (2004). The incidence and prevalence of pervasive developmental disorders: A Danish population-based study. Psychological Medicine,34, 1339–1346. Lotter, V. (1966). Epidemiology of autistic conditions in young children: 1. Prevalence. Social Psychiatry, 1, 124–135. Lyall, K., Croen, L., Daniels,J., Fallin, M. D., Ladd-Acosta, C., Lee, B. K., … Newschaffer, C. (2017). The changing epidemi- ology of autismspectrum disorders. AnnualReview of PublicHealth, 38, 81–102. Mandell, D. S. (2005). Factors associated with age of diagnosis among children with autism spectrumdisorders. Pediatrics, 116, 1480–1486. May, T., Sciberras, E., Brignell,A., & Williams,K. (2017). Autism spectrum disorder: Updated prevalence and comparison of two birth cohorts in a nationally representative Australian sample. BMJ Open, 7, e015549. Modabbernia, A., Velthorst, E., & Reichenberg, A. (2017). Environ- mental risk factors for autism: An evidence-based reviewof sys- tematic reviews and meta-analyses. Molecular Autism, 8, 13. Morales-Hidalgo, P., Roigé-Castellví, J., Hernández-Martínez, C., Voltas, N., & Canals, J. (2018). Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among Spanish school-age children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 48, 3176–3190. Murray, M. L., Hsia, Y., Glaser, K., Simonoff, E., Murphy, D. G. M., Asherson, P. J., … Wong, I. C. K. (2014). Pharmacological treatments prescribed to people with autism spectrum disorder (ASD) in primary health care. Psychophar- macology, 231, 1011–1021. Nassar, N., Dixon, G., Bourke,J., Bower, C., Glasson, E., de Klerk,N., & Leonard,H. (2009). Autismspectrum disorders in young children:Effect of changesin diagnostic practices. International Journal of Epidemiology, 38, 1245–1254. Pelly, L., Vardy, C., Fernandez,B., Newhook, L. A., & Chafe, R. (2015). Incidence and cohort prevalence for autism spectrum disorders in the AvalonPeninsula, Newfoundland and Labra- dor. CMAJ Open, 3, E276–E280. Plubrukarn, R., Piyasil, V., Moungnoi, P., Tanprasert, S., & Chutchawalitsakul, V. (2005). Trend study of autistic spec- trum disorders at Queen Sirikit National Institute of Child Health. Journal of the Medical Association of Thailand, 88, 891–897. Poovathinal, S. A., Anitha, A., Thomas, R., Kaniamattam, M., Melempatt, N., Anilkumar, A., & Meena, M. (2016). Preva- lence of autism spectrum disorders in a semiurban commu- nity in south India. Annals of Epidemiology, 26, 663. e8–665.e8. Powell, J. E., Edwards, A., Edwards, M., Pandit, B. S., Sungum- Paliwal, S. R., & Whitehouse, W. (2000). Changes in the inci- dence of childhoodautism and other autistic spectrumdisor- ders in preschool childrenfrom two areas of the West Midlands, UK. Developmental Medicine and Child Neurol- ogy, 42, 624–628. Raina, S., Chander,V., Bhardwaj, A., Kumar, D., Sharma, S., Kashyap, V., … Bhardwaj, A. (2017).Prevalence of autism spectrum disorderamong rural, urban, and tribal children (1–10 years of age). Journal of Neurosciences in Rural Practice, 8, 368–374. Rajmil, L. (2000). The quality of care and influence of double health care coverage in Catalonia (Spain).Archives of Diseasein Childhood, 83, 211–214.

Raz, R., Weisskopf, M. G., Davidovitch, M., Pinto, O., & Levine, H. (2015). Differences in autism spectrum disorders incidence by sub-populations in Israel 1992–2009: A total population study. Journal of Autism and Developmental Dis- orders, 45, 1062–1069.

Rubenstein, E., Wiggins, L. D., & Lee, L.-C. (2015). A review of the differences in developmental, psychiatric, and medical endophenotypes betweenmales and femaleswith autism spectrum disorder. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 27, 119–139.

Rudra, A., Belmonte, M. K., Soni, P. K., Banerjee, S., Mukerji, S., & Chakrabarti, B. (2017). Prevalence of autism spectrum disorder and autistic symptoms in a school-based cohort of children in Kolkata, India: Prevalence of ASD in India. Autism Research, 10, 1597–1605.

Saemundsen, E., Magnússon, P., Georgsdóttir, I., Egilsson, E., &

Rafnsson, V. (2013). Prevalence of autism spectrum disorders in an Icelandicbirth cohort. BMJ Open, 3, e002748.

Sebat, J., Lakshmi,B., Malhotra, D., Troge, J., Lese-Martin, C., Walsh, T., … Wigler, M. (2007). Strong association of de novo copy number mutations with autism. Science,316, 445–449.

Sedgewick, F., Hill, V., Yates,R., Pickering, L., & Pellicano, E. (2016). Gender differences in the social motivation and friendship experiences of autistic and non-autistic adoles- cents. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 1297–1306.

Sheldrick, R. C., Maye, M. P., & Carter, A. S. (2017). Age at first

identification of autism spectrum disorder: An analysis of two US surveys. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56, 313–320.

Skonieczna-Żydecka, K., Gorzkowska, I., Pierzak-Sominka, J., &

Adler, G. (2017). The prevalence of autism spectrum disorders in West Pomeranian and Pomeranian regionsof Poland. Journalof Applied Research in Intellectual Disabilities, 30, 283–289.

Sun, X., Allison, C., Matthews, F. E., Zhang, Z., Auyeung, B., Baron-

Cohen, S., & Brayne, C. (2015). Exploring the underdiagnosis and prevalence of autism spectrum conditions in Beijing: Under-diagnosis of autism in China. Autism Research, 8, 250–260.

Taylor, B., Jick, H., &MacLaughlin, D. (2013).Prevalence and

incidence rates of autism in the UK: Time trend from 2004–2010 in childrenaged 8 years. BMJ Open, 3, e003219.

van Bakel, M. M. E., Delobel-Ayoub, M., Cans, C., Assouline, B.,

Jouk, P.-S., Raynaud, J.-P., & Arnaud, C. (2015). Low but increasing prevalence of autism spectrumdisorders in a French area from register-based data. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 3255–3261.

Werling, D. M., & Geschwind, D. H. (2013). Sex differences in autism

spectrum disorders. Current Opinion in Neurology, 26, 146–153. Williams, K., Glasson, E. J., Wray,J., Tuck, M., Helmer, M., Bower, C. I., & Mellis, C. M. (2005).Incidence of autism spec- trum disorders in children in two Australian states. The Medi-

cal Journal of Australia, 182, 108–111.

Wong, V. C. N., & Hui, S. L. H. (2008). Epidemiological study of autism spectrum disorder in China. Journal of Child Neurol- ogy, 23, 67–72.

Yeargin-Allsopp, M., Rice, C., Karapurkar, T., Doernberg, N.,

Boyle, C., & Murphy, C. (2003). Prevalence of autism in a US metropolitan area. JAMA, 289, 49–55.

Zachor, D. A., & Curatolo, P. (2014). Recommendations for early diagnosis and intervention in autism spectrum disorders: An Italian–Israeli consensusconference. European Journal of Pae-

diatric Neurology, 18, 107–118.

Zahorodny, W., Shenouda, J., Howell, S., Rosato, N. S., Peng, B., & Mehta,U. (2014). Increasing autism prevalence in metropolitan New Jersey. Autism, 18, 117–126.

Recibido el 16 de enero de 2019; aceptado para su publicación el 27 de junio de 2019

Dirección para correspondencia y reimpresiones: Mònica Guxens, Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), Campus Mar, Carrer Dr. Aiguader 88, 08003 Barcelona, España. Correo electrónico: monica.guxens@isglobal.org

Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons, que permite su uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original.

Publicado en línea 00 Mes 2019 en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/aur.2172

Copyright/2019 Los autores. Autism Research publicado por International Society for Autism Research publicado por Wiley Periodicals, Inc.