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POR JIK H LOY, SALLY N MERRY, SARAH E HETRICK, KAROLINA STASIAK
Fuente: PubMed / 09/08/2017
Fotografía: Pixabay
2017 Aug 9;8(8):CD008559.
doi: 10.1002/14651858.CD008559.pub3.
Resumen
Antecedentes: esta es una actualización de la Revisión Cochrane original, publicada por última vez en 2012 (Loy 2012). Los niños y jóvenes con trastornos de conducta disruptiva pueden acudir a los servicios de salud, donde pueden ser tratados con antipsicóticos atípicos. Hay un uso creciente de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de los trastornos del comportamiento disruptivo.
Objetivos: evaluar el efecto y la seguridad de los antipsicóticos atípicos, en comparación con el placebo, para el tratamiento de los trastornos del comportamiento disruptivo en niños y jóvenes. El objetivo fue evaluar cada fármaco por separado en lugar del efecto de la clase, con el argumento de que cada antipsicótico atípico tiene un perfil de unión farmacológica diferente (Stahl 2013) y que esto es clínicamente más útil.
Métodos de búsqueda: en enero de 2017 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos y dos registros de ensayos.
Criterios de selección: ensayos controlados aleatorios de antipsicóticos atípicos frente a placebo en niños y jóvenes de hasta 18 años de edad inclusive, con diagnóstico de trastornos de conducta disruptivos, incluido el TDAH comórbido. Las medidas de resultado primarias fueron la agresividad, los problemas de conducta y los eventos adversos (es decir, aumento de peso/cambios y parámetros metabólicos). Los resultados secundarios fueron el funcionamiento general, el incumplimiento, otros eventos adversos, el funcionamiento social, el funcionamiento familiar, la satisfacción de los padres y el funcionamiento escolar.
Recogida y análisis de datos: se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Dos autores de la revisión (JL y KS) recopilaron, evaluaron y extrajeron los datos de forma independiente. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de las pruebas. Se realizaron metanálisis para cada uno de los resultados primarios, excepto para los parámetros metabólicos, debido a que los datos de los resultados eran inadecuados.
Resultados principales: se incluyeron diez ensayos (desde 2000 hasta 2014), con un total de 896 niños y jóvenes de cinco a 18 años. Salvo dos ensayos, todos provenían de un contexto ambulatorio. Ocho ensayos evaluaron la risperidona, uno la quetiapina y otro la ziprasidona. Nueve ensayos evaluaron la eficacia aguda (durante cuatro a diez semanas); uno de ellos combinó el tratamiento con medicación estimulante y entrenamiento de los padres. Un ensayo era un ensayo de mantenimiento de seis meses que evaluaba la recurrencia de los síntomas. La calidad de las pruebas varió de baja a moderada. Nueve estudios tenían algún grado de apoyo/financiación farmacéutica. Resultados primariosCon el uso de la diferencia de medias (DM), se combinaron los datos de tres estudios (238 participantes) en un metanálisis de la agresión, evaluada mediante la subescala de irritabilidad de la Aberrant Behaviour Checklist (ABC). Se encontró que los jóvenes tratados con risperidona muestran una reducción de la agresividad en comparación con los jóvenes tratados con placebo (DM -6,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,79 a -4,19; evidencia de baja calidad). Mediante la diferencia de medias estandarizada (DME), se agruparon los datos de dos ensayos de risperidona (190 participantes), que utilizaron diferentes escalas: la Escala de Agresión Abierta - Modificada (OAS-M) y la Escala de Conducta Antisocial (ABS); como la ABS tenía dos subescalas que no podían combinarse (agresión reactiva y proactiva), se realizaron dos análisis separados. Cuando se combinaron la subescala reactiva de la ABS y la OAS-M, la DMS fue de -1,30 a favor de la risperidona (IC del 95%: -2,21 a -0,40; evidencia de calidad moderada). Cuando se combinaron la subescala Proactiva de la ABS y la OAS-M, la DME fue de -1,12 (IC del 95%: -2,30 a 0,06; evidencia de calidad moderada), lo que sugiere incertidumbre acerca de la estimación del efecto, ya que los intervalos de confianza se superpusieron al valor nulo. En resumen, hubo algunas pruebas de que la risperidona podría reducir la agresividad. Se carece de datos sobre otros antipsicóticos atípicos, como la quetiapina y la ziprasidona, con respecto a sus efectos sobre la agresión.
Se agruparon los datos de dos ensayos de risperidona (225 participantes) en un metanálisis de los problemas de conducta, evaluados mediante la subescala de problemas de conducta del Formulario de Calificación de la Conducta Infantil de Nisonger (NCBRF-CP). Esto dio como resultado una puntuación media final que fue 8,61 puntos menor en el grupo de risperidona en comparación con el grupo de placebo (IC del 95%: -11,49 a -5,74; evidencia de calidad moderada).
Se investigó el efecto sobre el peso realizando dos metanálisis. Se quiso distinguir entre los efectos de la medicación antipsicótica solamente y el efecto combinado con estimulantes, ya que estos últimos pueden tener un efecto contrarrestante sobre el aumento de peso debido a la supresión del apetito. Al agrupar dos ensayos con risperidona solamente (138 participantes), se encontró que los participantes que recibieron risperidona ganaron 2,37 kilogramos (kg) más (IC del 95%: 0,26 a 4,49; evidencia de calidad moderada) que los que recibieron placebo. Cuando se agregó un ensayo en el que todos los participantes recibieron una combinación de risperidona y estimulantes, se encontró que los que recibieron el tratamiento combinado ganaron 2,14 kg más (IC del 95%: 1,04 a 3,23; 3 estudios; 305 participantes; pruebas de baja calidad) que los que recibieron placebo. Resultados secundariosDe los 10 ensayos incluidos, tres examinaron el funcionamiento general, el funcionamiento social y la satisfacción de los padres. Ningún ensayo examinó el funcionamiento familiar o escolar. Los datos sobre la tasa de incumplimiento/abandono y otros eventos adversos estuvieron disponibles en los 10 ensayos.
Conclusiones de los autores: hay algunas pruebas de que, a corto plazo, la risperidona puede reducir la agresión y los problemas de conducta en niños y jóvenes con trastornos del comportamiento disruptivo.
También hay pruebas de que esta intervención se asocia con un aumento de peso significativo. Para la agresión, la diferencia en las puntuaciones de 6,49 puntos en la subescala ABC - Irritabilidad (rango 0 a 45) puede ser clínicamente significativa. Es un reto interpretar la importancia clínica de los resultados diferenciales en dos subescalas diferentes del ABC, ya que puede ser difícil distinguir entre la agresión reactiva y la proactiva en la práctica clínica. Para los problemas de conducta, la diferencia en las puntuaciones de 8,61 puntos en el NCBRF-CP (rango de 0 a 48) probablemente sea clínicamente significativa. El aumento de peso sigue siendo una preocupación.
Se requiere precaución en la interpretación de los resultados debido a las limitaciones de las pruebas actuales y al pequeño número de ensayos de alta calidad. No hay evidencia que apoye el uso de quetiapina, ziprasidona o cualquier otro antipsicótico atípico para los trastornos de conducta disruptiva en niños y jóvenes y no hay evidencia para niños menores de cinco años. No se sabe hasta qué punto la eficacia encontrada en los ensayos clínicos se trasladará a la práctica clínica de la vida real. Dada la eficacia de las intervenciones de formación de los padres en el tratamiento de estos trastornos, y las pruebas algo equívocas sobre la eficacia de la medicación, es importante no utilizar sólo la medicación. Esto es coherente con las directrices clínicas actuales.
Declaración de conflicto de intereses
Jik H Loy es coinvestigador en una subvención de investigación sanitaria (número de subvención 13/331) para evaluar la eficacia de una intervención psicosocial modular - Enfoque Modular para el Tratamiento de Niños - Ansiedad, Depresión, Trauma y Conducta (MATCH-ADTC) - en los servicios secundarios de salud mental para niños y adolescentes. No está relacionado con esta revisión.
Sally N Merry (SM) es miembro de la junta directiva de la International Society for Research in Internet Interventions, que es un cargo no remunerado. SM es consultora en una intervención psicosocial que se está llevando a cabo como complemento de un ensayo sobre medicación antidepresiva que se está realizando en la Universidad de Cambridge. SM declara que ambos puestos no están relacionados con esta revisión. SM es co-desarrollador de SPARX - una terapia cognitivo-conductual online para adolescentes con depresión. La propiedad intelectual pertenece a Uniservices Ltd Auckland (la rama comercial de la Universidad de Auckland) y si SPARX se comercializara, SM ganaría económicamente. SM es investigador principal de la subvención de investigación sanitaria (número de subvención 13/331) para evaluar la eficacia de una intervención psicosocial modular (MATCH-ADTC) en los servicios secundarios de salud mental para niños y adolescentes. No está relacionado con esta revisión. SM es co-investigador con Karolina Stasiak en un proyecto financiado por el Ministerio de Negocios, Innovación y Empleo (MBIE) para desarrollar y probar una plataforma de e-salud para ofrecer intervenciones para problemas comunes de salud mental en la adolescencia. SM declara que este proyecto no está relacionado con esta revisión.
La institución de Sarah E Hetrick (SEH) recibe fondos del Gobierno Federal de Australia y de la Fundación Colonial para esta actualización de la revisión. SH recibió una beca de formación clínica del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia, que apoya la investigación centrada en la aplicación de pruebas para la depresión juvenil. Es investigadora nombrada en varios ensayos controlados aleatorios (ECA) financiados por el Australian National Health and Medical Research Council, pero ninguno está relacionado con esta revisión.
Karolina Stasiak (KS) es investigadora principal en el Departamento de Medicina Psicológica de la Universidad de Auckland, donde participa en la investigación aplicada en el área de la salud mental infantil, juvenil y familiar. KS es co-desarrolladora de SPARX - una terapia cognitivo-conductual en línea para adolescentes con depresión. La propiedad intelectual pertenece a Uniservices Ltd Auckland (la rama comercial de la Universidad de Auckland) y si SPARX se comercializara, KS saldría ganando. Además, KS es coinvestigador, junto con Sally Merry, en un proyecto financiado por el MBIE para desarrollar y probar una plataforma de salud electrónica que ofrezca intervenciones para problemas comunes de salud mental en la adolescencia. KS también es coinvestigadora en la beca de investigación sanitaria (subvención número 13/331), para evaluar la eficacia de una intervención psicosocial modular (MATCH-ADTC) en los servicios secundarios de salud mental para niños y adolescentes, y coinvestigadora en un proyecto financiado por la Oakley Mental Health Foundation & Starship Foundation, para desarrollar y evaluar una intervención de salud electrónica para apoyar las necesidades psicológicas de los niños que viven con enfermedades físicas de larga duración. KS es coinvestigadora de un ensayo abierto, financiado por la Oakley Mental Health Foundation, para probar la viabilidad de un recurso de autoayuda de terapia cognitivo-conductual basado en Internet para niños y adolescentes tras los terremotos de Christchurch. KS también ha trabajado en dos proyectos financiados por el Consejo de Salud del Distrito de Counties Manukau para evaluar un programa intensivo de crianza para padres que experimentan problemas significativos de crianza con bebés y niños pequeños. KS declara que ninguno de estos proyectos está relacionado con esta revisión. En aras de la transparencia, KS declara haber recibido becas de viaje de la Fundación de Investigación Médica de Auckland, para presentar una ponencia en la quinta Conferencia Europea de Psicología Positiva; y del Maurice Phyllis Paykel Trust, para presentar una ponencia en la quinta Conferencia Europea de Psicología Positiva.
Análisis comparativos
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Afiliaciones expandidas
PMID: 28791693
PMCID: PMC6483473
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